№ запроса			МАДОУ «Центр развития ребенка – детский сад № 89»	

			Орган, обрабатывающий запрос 
на предоставление услуги	

Данные родителя (законного представителя)	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		
СНИЛС		

Документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя)	
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		

Адрес регистрации родителя (законного представителя) 	
Индекс 		Регион 		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		

Адрес места жительства родителя (законного представителя) 	
Индекс 		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
						
Контактные данные	Домашний телефон:	
	Сотовый телефон:	
	E-mail:	

ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании постановления Правительства Республики Коми от 14.02.2007 № 20 «О компенсации родителям (законным представителям) платы за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие образовательную программу дошкольного образования» прошу прекратить предоставление компенсации родительской платы за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие образовательную программу дошкольного образования (далее – компенсация), на

 ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата рождения)

посещающего______________________________________________________ 
(наименование образовательной организации)

Я предупрежден(а), что компенсация, предоставленная неправомерно  вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на ее предоставление или  на  исчисление  размера,  взыскивается  в установленном законодательством порядке.
Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.
Я обязуюсь извещать образовательную организацию или уполномоченный законодательством Республики Коми орган о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления компенсации и (или) изменение размера компенсации в течение 10 рабочих дней со дня наступления соответствующих обстоятельств.

К заявлению прилагаю следующие документы:	
1		
2		
3		
4		

			
Дата		подпись/расшифровка